Zwanzig Jahre nach Ende des Bürgerkriegs in El Salvador gelingt es unter der Präsidentschaft des linksliberalen Mauricio Funes endlich, soziale Programme aufzulegen, die dazu beitragen könnten, die extreme soziale Kluft in dem mittelamerikanischen Land zu verringern. Eine der wichtigsten Veränderungen findet im Gesundheitswesen statt, das in den vergangenen Jahren von Privatisierungsmaßnahmen der rechtsgerichteten ARENA-Regierung geprägt war. Zum Tragen kommen nun Ideen, die bereits während des Bürgerkrieges von der Befreiungsbewegung praktiziert wurden. Zum Beispiel der Einsatz von Gesundheitspromotoren und -promotorinnen in den befreiten Zonen. medico international unterstützte diese Gesundheitsdienste damals und regte nach dem Ende der Auseinandersetzungen an, die mittlerweile gut ausgebildeten und erfahrenen Promotoren und Promotorinnen anzuerkennen und in das öffentliche System zu integrieren. Zwanzig Jahre lang verhinderte dies die ARENA-Regierung. Nun wird die Idee Wirklichkeit im Rahmen der Gesundheitsreform der Funes-Regierung, in der Minister und Ministerinnen der aus der Befreiungsbewegung hervorgegangenen Partei, FMLN, die sozialen Ressorts bekleiden.
Umbau von unten
Wesentliches Element der Gesundheitsreform ist die Einführung sogenannter ECOS (Equipos Comunitarios de Salud Familiar), die sich auf der Ebene von Dörfern und Stadtteilen um die Gesundheitsprobleme der Bevölkerung kümmern. Diese Gesundheitsteams bestehen in der Regel aus einem Arzt oder einer Ärztin, zwei Krankenschwestern und eben auch aus zwei solcher Gesundheitspromotoren oder -promotorinnen. Sie tragen maßgeblich dazu bei, dass die Gesundheitsversorgung auch zu Menschen in armen und abgelegenen Gegenden kommt, die bisher keinen Zugang dazu hatten.
Seit Beginn der Reform nahmen 380 solcher ECOS in den 141 ärmsten Gemeinden El Salvadors ihre Arbeit auf. Hinzu kommen 28 ECOS Especializados mit Fachpersonal aus Bereichen wie Zahnheilkunde, Geburtshilfe oder Ernährungswissenschaften, die dafür sorgen, dass eine Spezialbehandlung vor Ort gewährleistet ist. Zahlreiche Promotoren und Promotorinnen, die zivilgesellschaftliche Organisationen wie die von medico unterstützte Asociación de Promotores Salvadoreños (APROCSAL) in den letzten Jahren für die Basisgesundheitsversorgung ausgebildet und eingesetzt haben, sind in die neuen ECOS eingegliedert worden. Mit dem Einsatz von 170 funktionsfähigen Krankenwagen, zu deren Einzugsgebiet auch abgelegene Dörfer gehören, wurde zudem das nationale Rettungssystem verbessert. Außerdem werden im Rahmen des Reformprozesses die sozialen Determinanten von Gesundheit angegangen und die Ursachen von Krankheiten wie verschmutztes Trinkwasser und schlechte Wohnverhältnisse bekämpft.
Das Beispiel San Martín
Am Beispiel von San Martín, einem Landkreis östlich von San Salvador, in dem fast neunzig Prozent der rund 73.000 Bewohner und Bewohnerinnen keinen Zugang zu sauberem Wasser haben, lassen sich die Erfolge und Grenzen der Gesundheitsreform veranschaulichen. Zu den häufigsten Gesundheitsproblemen zählen hier Magen-Darm- und Atemwegserkrankungen, Denguefieber sowie Teenagerschwangerschaften. Mit der Gesundheitsreform wurden in San Martín drei ECOS Familiares und ein ECOS Especializado eingerichtet, deren Arbeit von lokalen Gesundheitskomitees unterstützt wird.
Im September 2011, ein Jahr nach Beginn der Gesundheitsreform, zogen das ECOS Famliar La Flor in San Martín und das örtliche Komitee eine insgesamt positive Bilanz. Gemeinden, die vorher keinen oder nur unzureichenden Zugang zu medizinischer Grundversorgung gehabt hätten, seien in das Gesundheitssystem integriert worden, und mithilfe der Promotoren und Promotorinnen sei ein beachtlicher Ausbau von Präventionsmaßnahmen gelungen. Zugleich ist aber auch neuer Handlungsbedarf entstanden.
Durch die verstärkte medizinische Untersuchung der Menschen und die systematische Erfassung ihres Gesundheitszustandes sind nun eine Reihe von chronischen Krankheiten wie Diabetes, Bluthochdruck und Niereninsuffizienz entdeckt worden, die weder den Menschen noch dem Gesundheitssystem zuvor bekannt waren. Das ist aus menschenrechtlicher Sicht eine gute Nachricht, denn nun entsteht Druck, diese Kranken auch entsprechend ihrer Nöte zu versorgen.
Konsolidieren statt expandieren
Gerade aber bei den Arzneimitteln ist der Bedarf der ECOS keineswegs gedeckt. Es fehlen wichtige Medikamente für die Basisgesundheitsversorgung und einfache Diagnoseinstrumente wie Stethoskope und Blutdruckmessgeräte sowie adäquate Räumlichkeiten für die Untersuchung und Behandlung von Patienten und Patientinnen vor Ort.
Die von Funes im Wahlkampf versprochene Erhöhung des Gesundheitsetats auf fünf Prozent des Bruttoinlandsproduktes wäre also dringend nötig. Aber gerade dieses Versprechen hat Funes nicht eingehalten, wenngleich er die Reform weiterhin unterstützt.
Ambivalenter Funes
Zwanzig Jahre nach dem Friedensvertrag vom 16. Januar 1992 fördert Präsident Funes eine linke Reform der Bildungs- und Gesundheitspolitik und verfolgt gleichzeitig eine neoliberale Wirtschaftspolitik. Er bittet öffentlich im Namen des Staates für das Massaker von El Mozote – das schwerste Verbrechen während des Bürgerkriegs – um Vergebung und setzt sich gleichzeitig über den Friedensvertrag hinweg, indem er die höchsten Posten in Justiz- und Sicherheitsministerium wie Nationalpolizei mit Militärs besetzt.
Bei aller Skepsis ist die kritische Gesundheitsbewegung in El Salvador jedoch froh über die Fortschritte seit 2009, denen viele Jahre politischer Basisarbeit vorausgegangen sind. Gleichzeitig ist sie sich bewusst, dass die Nachhaltigkeit des angestoßenen Reformprozesses noch offen ist. Gesundheit wird in El Salvador ein zentrales Kampffeld bleiben, erst recht nach den Ergebnissen der jüngsten Parlamentswahlen, bei denen die regierende Linkspartei eine herbe Niederlage einstecken musste.
Projektstichwort
Das heutige El Salvador ist ein Beispiel für eine Gesundheitsreform von unten, die die Nöte der Ärmsten zum Ausgangspunkt nimmt. medico unterstützt in diesem exemplarischen Reformprozess die Gesundheitsaktivisten und -aktivistinnen des Foro Nacional de Salud bei der Organisation lokaler Gesundheitskomitees, der Durchführung von Studien über die aktuelle Gesundheitssituation, der Fortbildung von Personal im Gesundheitswesen und der nationalen wie internationalen Vernetzung. Stichwort: El Salvador
