Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Schuldige auszumachen, ist zu Zeiten der Ebola-Krise en vogue. „Zu langsam, zu uneffektiv“ - so das Mantra in den Medien. Doch die WHO als allein Verantwortliche in der derzeitigen Ebola Krise in Haftung nehmen zu wollen, greift zu kurz.
Von Nadja Meisterhans
Die WHO hat im Kampf gegen Ebola versagt. So lautet das Medienecho in Bezug auf die derzeitige Gesundheitskrise. Der Vorwurf ist, die WHO habe zu spät den Ernst der Lage erkannt, zu spät Maßnahmen ergriffen, um die Ausbreitung der Ebola-Epidemie zu verhindern und die Koordination internationale Hilfskampagnen nur zögerlich initiiert. Der Afrikadirektor der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beschrieb die Lage Anfang August wie folgt: "Die Ebola-Epidemie ist eine ernste Gefahr für die Gesundheit der Bevölkerung, aber sie ist noch kontrollierbar, falls die Vorsorgemaßnahmen angewendet werden." Inzwischen ist jedoch klar, dass die Gesundheitskrise in den drei hauptbetroffenen westafrikanischen Staaten außer Kontrolle zu geraten droht. Dabei hatten diverse Hilfsorganisationen vor allem Gesundheitsarbeiter in den Krisenregionen schon vor Monaten genau davor gewarnt. Die WHO rief dagegen erst im Juni ein erstes Expertentreffen zusammen und erst Anfang August den internationalen Gesundheitsnotstand aus. Und auch danach verlief die Koordination der Hilfsmaßnahmen für die betroffenen Regionen in Westafrika nur mühsam an. Ist damit der Schuldige benannt?
Gesundheitspolitik als Stiefkind der internationalen Gemeinschaft
In der Tat hat die WHO trotz früherer Erfolge an Handlungsfähigkeit eingebüßt. Nicht zuletzt deshalb befindet sie sich seit einiger Zeit in einem Reformprozess, der aber nur schleppend vorangeht. Dabei sind die Aufgaben der WHO vielfältig. Sie soll internationale Gesundheitsfragen international koordinieren, Regierungen der Mitgliedstaaten beim Ausbau ihrer öffentlichen Gesundheits- und Fürsorgedienste beraten und unterstützen und vor allem Weltseuchen ausrotten, nicht zuletzt, in dem sie die Normen für medizinische Ausbildung und wissenschaftlichen Forschung sowie für das öffentliche Gesundheitswesen aufstellt. Die WHO ist damit als internationale Gesundheitsorganisation von großer Bedeutung.
Warum aber ist die WHO in der (Reform-)Krise und inwiefern hat dies Auswirkungen auf die Ebola-Epidemie? Zunächst sind hier interne Probleme der WHO, wie eine aufgeblasene Bürokratie und teilweise schlecht organisierte dezentrale Strukturen zu nennen. Das WHO-Regionalbüro für Afrika in Kongo-Brazzaville beispielweise wurde nach politischem Gutdünken der jeweiligen Regierungen und nicht nach Kompetenz besetzt. Mangelnde Motivation und ein grundlegender Unwille sich mit der WHO Zentrale in Genf zu koordinieren hatten dazu geführt, dass die Berichte von GesundheitsarbeiterInnen vor Ort nicht ernst genommen wurden und leitende MitarbeiterInnen des WHO-Büros die Zentrale erst relativ spät über das Ausmaß der Seuche informierten.
Ein weiterer und entscheidender Grund für die begrenzte Handlungsfähigkeit der WHO ist jedoch, dass sie wie alle UN-Institutionen chronisch unterfinanziert und deshalb in Abhängigkeit von privaten Geldgebern geraten ist. Die Weltgesundheitsorganisation wird durch ordentliche Beiträge der Mitgliedstaaten sowie durch freiwillige Beiträge finanziert. Nach wie vor sind die Staaten die wesentlichen Geldgeber. Deutschland kommt neben den USA und Japan als drittgrößter staatlicher Geldgeber für die finanzielle Unterstützung auf. Nur 20% des jährlichen Budgets stammen jedoch aus regulären Mitgliedsbeiträgen. 80% sind dagegen Zuschüsse und zweckgebundene Mittel, die einzelne Länder, große private Stiftungen, Unternehmen oder finanzstarke NGOs beisteuern und die nur für bestimmte Projekte zur Verfügung stehen. Die WHO-Generalversammlung verfügt über ein Vier-Milliarden-Dollar-Budget, das auf zwei Jahre ausgelegt ist. Davon kontrolliert und bewilligt sie jedoch nur noch eine Milliarde US-Dollar. Die restliche Summe wird von der Generalversammlung lediglich zur Kenntnis genommen. Das führt zum Kontrollverlust und einer problematischen Konkurrenz zwischen den verschiedenen Programmen der WHO um die Gunst der Geber.
An die Stelle der über die WHO koordinierten internationalen Gesundheitspolitiken, die sich an den Bedürfnissen der Menschen orientieren, treten in der Gesundheitsagenda der internationalen Gemeinschaft außerdem zunehmend Investitionspolitiken in Form von Private-Public-Partnerships. Problematisch an dieser Entwicklung ist, dass so nicht nur die Gesundheits-, sondern auch die Versicherungs-, und Ernährungsindustrie im Rahmen dieser (vermeintlichen) Partnerschaften mit wirtschaftlich schwächeren Staaten zu zentralen Akteuren globaler Strukturpolitiken avancieren. Auf diese Weise trägt sie zur Globalisierung des neoliberalen Staatsmodells und des ideologischen Fetischismus der freien Märkte bei. Genau diese Denkmuster führen zu Politiken, die eine nachhaltige insbesondere auf die Stärkung strukturell Benachteiligter bezogene Entwicklungsagenda konterkarieren, nicht zuletzt, da sie das Sozialstaatsprinzip aberkennen.
Zudem haben auch Geberstaaten eine von der Privatindustrie beeinflusste Agenda, indem sie Gesundheitspolitiken als Wirtschafts- bzw. Investitionspolitik begreifen und damit Private Public Partnerships entsprechend unterstützten.
Philantrokapitalismus und Expertokratie
Die WHO ist heute mehr denn je auf private Geldgeber wie der Bill-und-Melinda-Gates-Stiftung angewiesen. Diese ist mittlerweile deren größter Financier und hat deshalb großen Einfluss auf die Gesundheitsprogramme der WHO. Und genau diese Entwicklung wird von zahlreichen kritischen GesundheitsexpertInnen in der Zivilgesellschaft, wie dem People‘s Health Movement und medico international, als wesentliche Ursache der Schwäche der WHO benannt. Private Stiftungen sind weder einer demokratischen Kontrolle unterzogen, noch sind sie öffentlich rechenschaftspflichtig.
Bedenklich ist aber auch, wie diese privaten Stiftungen zu ihrem Geld kommen. Das zeigt das Beispiel Gates-Stiftung. Deren Stiftungskapital stammt aus dem Vermögen, das Gates in der Vergangenheit mit seiner Computerfirma Microsoft erwirtschaftet hat und nun auf rund 60 Milliarden US-Dollar geschätzt wird. Dieses Vermögen ist Ergebnis einer auf die Monopolstellung ausgerichteten Unternehmensstrategie. Nun wird es in die Stiftung gesteckt wird, um Steuern zu sparen. Doch damit nicht genug: Zusätzlich legt die Gates-Stiftung ihr Geld in hoch profitablen Bereichen an. Dabei handelt es sich um Firmen aus der Chemie-, Nahrungsmittel- und Pharmaindustrie, deren Geschäftspraktiken einer nachhaltigen Gesundheitspolitik entgegenstehen. Die Mittel, die Gates in Gesundheitsprojekten zur Verfügung stellt, rühren zum Beispiel aus Renditen, die mit Kapitalanlagen in Unternehmen wie Monsanto, Coca-Cola, McDonalds und Shell erwirtschaftet werden.
Es ist kein Zufall, dass die Gates-Stiftung, die inzwischen die Impfprogramme der WHO finanziert, wenig Interesse an der Verbreitung frei zugänglicher Generika zeigt. Vielmehr hat sie veranlasst, dass ausschließlich patentierte Medikamente der großen Pharmariesen verwendet werden. Denn die Gates-Stiftung hat ein Eigeninteresse, dass die Firmen, in denen sie ihr Kapital anlegt, die Profite steigern. Bill Gates hat sich an der Politik der geistigen Eigentumsrechte beteiligt, indem er die TRIP-Abkommen unterstützt hat. Gerade die verhindert, dass zum Beispiel überlebenswichtige Medikamente in ärmeren Ländern kopiert und kostengünstiger hergestellt werden. Dies führt unweigerlich zu Interessenskonflikten. Damit stehen private Stiftungen zu recht im Verdacht, im engen Schulterschluss mit der Gesundheitsindustrie in der WHO nur die Projekte zu finanzieren, die auf kurzfristige Prestigegewinne und Profite hoffen lassen.
Hinzukommt, dass die chronische Unterfinanzierung der WHO zu einer Art Selbstzensur auf der Ebene der MitarbeiterInnen führt. Bevor es gar kein Geld für Gesundheitsprojekte gibt, lässt man sich auf den Deal mit den privaten GeldgeberInnen ein. Das Ergebnis sind hochgradig selektive, technokratische, zeitlich begrenzte und nur auf die Bekämpfung bestimmter Krankheiten ausgerichtete Gesundheitsprojekte. Diese Projekte können auch zur Fragmentierung und damit Schwächung von Gesundheitssystemen beitragen, indem sie die Eigeninitiative und Verantwortlichkeit der jeweiligen Regierungen untergraben und zugleich medizinisches Personal durch höhere Gehälter aus den öffentlichen Institutionen abwerben.
Bedenklich an dieser Entwicklung ist aber nicht nur, dass dem „Philantrokapitalismus“ Tür und Tor geöffnet wird, sondern auch dass die Gesundheitsagenda dem kritischen Diskurs entzogen wird und verfehlte Prioritätensetzung nicht mehr in Frage gestellt wird. Denn die medizinisch-technokratische Deutung des Gesundheitsthemas kann auch als Ausdruck einer neoliberalen, auf Entpolitisierung ausgerichteten Herrschaftsstrategie verstanden werden, in der gesellschaftliche Machtfragen, Abhängigkeiten und Konfliktlagen verleugnet werden. Im Sinne des „verbetriebswirtschaftlichten“ Denkens agieren Stiftungen als Weltverbesserungskonzerne, die die geretteten Leben zählen, sich aber wenig um öffentlichen Strukturpolitiken und damit die Einlösung von verbrieften Rechten kümmern. Im Sinne der Managerlogik werden Gesundheitspolitiken als „one size fits all solutions“ gerahmt, die streng auf funktionale Effizienz ausgerichtet sind und so häufig an gesellschaftlichen Bedürfnissen und Forderungen vorbeigehen. Dazu gehört auch, dass die Erfahrungen der jeweiligen Länder im Umgang mit bestimmten Krankheiten, insbesondere das Wissen über deren sozialen und politischen Ursachen sowie die forschungsbezogene Wissensproduktion systematisch ignoriert werden. Die technokratisch medizinische Expertokratie ist daher auch per se undemokratisch. Und diese Expertokratie und das „verbetriebswirtschaftliche“ Denken bestimmen auch die inhaltliche Ausrichtung der WHO. Bezeichnend hierfür ist das aktuelle WHO- Budget Papier, das sich mit der Reform der WHO befasst. Hier wird nicht etwa über eine umfassende Demokratisierungsstrategie nachdacht, sondern es werden „Managerial accountability, transparency and risk management“ (WHO 2014) als Leitlinien der Organisation genannt.
Keine Rendite mit Ebola
Wegen mangelnder Gewinnaussichten zeigte sich die Pharmaindustrie bis vor kurzem desinteressiert, Medikamente für die lange Zeit ausschließlich im Süden vorkommende Ebola-Krankheit zu entwickeln. Dies änderte sich erst als Ebola zur globalen Bedrohung – und damit auch für die reichen Staaten zum Ernstfall – wurde. Und weil Ebola lange als afrikanische Krankheit galt und das Risiko für ein Übergreifen der Epidemie auf die Industrieländer und die Schwellenländer in Asien und Lateinamerika als relativ gering eingestuft wurde, fehlte auch der politische Druck der einflussreichen Staaten auf die WHO. Freilich ist es auch kein Zufall, dass Ebola gerade in den ärmsten Regionen dieser Welt ausgebrochen ist, in denen funktionierende Gesundheitssysteme fehlen.
Paradoxerweise treten nun gerade die transnationalen Pharmariesen als Menschenretter auf und verleugnen damit den grundlegenden Interessenkonflikt, der zwischen privaten Unternehmen, Stiftungen und den jeweils betroffenen Gesellschaften besteht. Im Sinne einer nachhaltigen Gesundheitspolitik bedarf es nämlich – im Norden wie im Süden – öffentlicher Einrichtungen, die auf Grundlage von menschenrechtlich verbrieften Ansprüchen eine soziale Inklusion ermöglichen. Die Kernaufgabe der WHO wäre gerade die Errichtung von funktionierenden öffentlichen Gesundheitssystemen zu unterstützen.
Die bestehenden Global Governance-Strukturen waren in der Vergangenheit gerade nicht in der Lage, multiple Krisen (Gesundheits-, Ernährung,- Umweltkrisen) im globalen Maßstab zu verhindern. Stattdessen haben sie – denkt man etwa an die neoliberalen auf Liberalisierung und Deregulierung ausgerichteten Strukturpolitiken des Internationalen Währungsfonds (IWF) und der Welthandelsorganisation (WTO) – häufig zu ihnen beitragen. Insbesondere die im Anschluss an Schuldenkrisen und die globale Finanzkrise verordneten Austeritätspolitiken haben dazu beigetragen, dass Staaten (sowohl im Süden wie auch im Norden) kaum in die soziale Infrastruktur investieren (können). Und auch in der WHO musste gespart werden. Seit der globalen Finanzkrise im Jahr 2008 verzeichnete die WHO ein deutliches Minus bei den Einnahmen. Die Folge ist, dass insbesondere die Länder des Südens im Rahmen des „Charity-Modells“ zu Hilfsempfängern deklassiert werden.
Damit ist die Schwäche der WHO auch auf das Versagen der internationalen Gemeinschaft und einer strukturell defizitären Global Governance for health zurückzuführen. In diesem Sinne ist Ebola ist auch ein Ausdruck der Krise des globalen Regierens.
Der Ausweg aus dem Dilemma: Demokratisierung der WHO
Eine echte Reform der WHO und damit der Global Governance müsste sich an zwei Eckpfeilern orientieren: Da wäre zunächst eine umfassende Demokratisierung zu nennen. Im Falle der WHO müssten kritische (Gesundheits-)Netzwerke aus der Zivilgesellschaft an den normensetzenden und normendurchsetzenden Verfahren stärker beteiligt werden. Im Fokus wären hier vor allem zivilgesellschaftliche Kräfte, die einen starken Bezug zu sozialen Bewegungen haben und somit ein wichtiges Korrektiv gegenüber der medizinisch-technokratischen Expertokratie großer Privatstiftungen und Unternehmen bilden.
Zugleich müsste die WHO sich wieder stärker an dem Menschenrecht auf Gesundheit und dem Primary Health Care-Ansatz ausrichten und damit in ihren Beratungstätigkeiten und Normsetzungspraxen ein Augenmerk auf die Stärkung lokaler Gesundheitszentren und nationaler Gesundheitssysteme richten.
Denn um Krankheiten wie Ebola nachhaltig zu bekämpfen – bzw. erst gar nicht entstehen zu lassen, bedarf es sozialer Strukturpolitiken, die lokales, insbesondere zivilgesellschaftliches und damit kontextsensibles Wissen sowie auf die Partizipation der Betroffenen ausgerichtete Prozesse der Selbstorganisation zum Ausgangspunkt nehmen. Es gilt nicht nur Epidemien, sondern auch die sozialen und politischen Ursachen von Krankheit zu bekämpfen. Damit die WHO diese Aufgaben übernehmen kann, bedarf es aber einer ernsten finanziellen Verpflichtung der internationalen Gemeinschaft zur globalen Gesundheitspolitik, die auf einem Bekenntnis zu öffentlichen und solidarischen Strukturpolitiken beruht. Denkbar wäre ein internationaler Gesundheitsfonds, der alle Länder, die dazu in der Lage sind, ähnlich wie im deutschen Länderfinanzausgleich dazu verpflichtet, zu den Sozialbudgets der ärmeren Länder beizutragen. Das ist keine abstrakte Utopie, sondern eine konkrete Forderung, die sich aus dem Menschenrecht auf Gesundheit ergibt und bereits Eingang in die Diskussionen der UN Generalversammlung gefunden hat. Medico international hat diese Idee einer länderübergreifenden Gesundheitsfinanzierung bereits im Jahr 2011 entwickelt und arbeitet derzeit mit den Partnern aus dem People‘s Health Movement wie auch diversen internationalen Public Health Einrichtungen an einem völkerrechtlich wirksamen Rahmenabkommen (Framework Convention on Global Health), um die Regierungen zur Finanzierung dieses Gesundheitsfonds zu verpflichten.
