Die Zunahme grenzüberschreitender Epidemien, die gesundheitsschädlichen Folgen des weltweiten Klimawandels, internationale Handelsverträge, die vielfältigen Einfluss auf nationale Gesundheitswesen nehmen – all das macht deutlich, dass Gesundheitspolitik keine nationale Angelegenheit mehr ist. Unser Autor zeigt, dass PolitikerInnen heute vermehrt auf Abschottung und Krisenmanagement setzen, wenn es darum geht, die Gesundheit der eigenen Bevölkerung zu sichern. Dabei könnte eine weltweite solidarische Gesundheitsversorgung helfen, die globale Situation zu verbessern – und zwar für alle Menschen. Von Thomas Gebauer.
Weltweit existieren große gesundheitliche Risiken, die zu Recht Anlass zur Sorge geben. Trotz des enormen Fortschritts, der in der Medizin erzielt wurde, sterben alljährlich noch immer Millionen von Menschen an Erkrankungen, die eigentlich gut behandelbar wären. Seit einigen Jahren kehrt Tuberkulose, eine armutsbedingte Krankheit, die im Globalen Norden bereits überwunden schien, auf dramatische Weise in einer multiresistenten Variante zurück. Gleichzeitig breiten sich nicht übertragbare chronische Krankheiten wie Diabetes, Fettleibigkeit und Herz-Kreislauf-Störungen, die bislang als „Wohlstandskrankheiten“ galten, auch in den Ländern des Globalen Südens aus.
Prekärer Zustand der Weltgesundheit
Der prekäre Zustand der Weltgesundheit aber zeigt sich nicht nur in der Zunahme von Krankheiten, sondern auch in der ungleichen Versorgung mit Gesundheitsfürsorgemitteln. So hat noch immer fast ein Drittel der Weltbevölkerung keinen sicheren und ausreichenden Zugang zu essenziellen Arzneimitteln. Wirksame Antibiotika, für viele im Globalen Süden schon lange unerschwinglich teuer, werden aufgrund der Resistenzentwicklung nun allerdings auch für die Wohlhabenderen zum Thema. Vielerorts fehlen angemessen ausgestattete Hospitäler und qualifizierte Gesundheitsfachkräfte. Substanzielle Verbesserungen in der Krankenversorgung sind dringend erforderlich.
Dabei darf allerdings nicht übersehen werden, dass die gesundheitlichen Erfolge, die in den zurückliegenden Jahrzehnten beispielsweise in Europa erzielt wurden, nur zu etwa einem Drittel dem medizinischen Fortschritt und einer verbesserten Krankenversorgung zu verdanken sind. Bedeutender als kurative Versorgungsangebote waren gesellschaftliche Faktoren wie ein ausreichendes Einkommen, angemessene Wohnverhältnisse, würdige Arbeits- und intakte Umweltbedingungen, gute und ausreichende Ernährung und nicht zuletzt Bildung.
Soziale Ungleichheit – die Killerkrankheit Nr. 1
Soziale Ungleichheit tötet im großen Maßstab, heißt es zusammenfassend im 2008 vorgelegten Abschlussbericht der „WHO-Kommission über die sozialen Determinanten von Gesundheit“. Der Bericht lässt keinen Zweifel daran, dass sich die großen gesundheitlichen Herausforderungen unserer Zeit nur über Eingriffe in die makroökonomischen und politischen Verhältnisse und nicht allein über medizinisch-technische Verbesserungen beantworten lassen. Nicht einzelne Krankheiten geißelt der WHO-Bericht, sondern die krank machenden gesellschaftlichen Verhältnisse, genauso wie es Rudolf Virchow, der Begründer der Sozialmedizin, bereits Mitte des 19. Jahrhunderts getan hat.
Soziale Ungleichheit fällt nicht vom Himmel: In den zurückliegenden Jahrzehnten konnte sie nur deshalb so dramatisch zunehmen, weil mit der globalen Entfesselung des Kapitalismus die Interessen einer wachstums- und profitorientierten Ökonomie über die Bedürfnisse und Rechtsansprüche der Menschen gestellt wurden. Das enorme Wirtschaftswachstum, das mit der Liberalisierung der Waren- und Geldströme erreicht wurde, hat die Ungleichheit nicht beseitigt, sondern nur verfestigt. Selbst das Davoser Weltwirtschaftsforum musste inzwischen eingestehen, dass soziale Ungleichheit zum größten Weltrisiko geworden ist.
Sozialer Ausschluss bleibt heute nicht mehr nur auf die Armutsregionen der Welt beschränkt. Auch in den wohlhabenderen Ländern des Nordens nehmen die sozialen Gegensätze zu, die Schere zwischen Arm und Reich geht auseinander. Längst werden die Folgen der globalen Schulden- und Finanzkrise auch in Europa sichtbar. Mehr und mehr werden die prekären Zustände, die in den arm gehaltenen Regionen der Welt herrschen, auch hier spürbar.
„Gesundheit für alle“?
In der näher zusammengerückten Welt bedarf es internationaler Bemühungen, um die Gesundheit der Menschen zu schützen. Das stand schon fest, als 1948 – kurz nach dem Ende des Zweiten Weltkrieges – die Weltgesundheitsorganisation (WHO) gegründet wurde. Eine „internationale Gesundheitsarbeit“ sei notwendig, heißt es in der Verfassung der WHO. Sie müsse von einer zentralen Autorität gesteuert und koordiniert werden. Nur so ließe sich das universelle Recht auf Gesundheit verwirklichen.
Vom Recht auf Gesundheit ist heute noch immer die Rede. In der Praxis hingegen kommt dem Appell „Gesundheit für alle“ oft nur noch eine nachgelagerte Bedeutung zu. Viele Akteure, die sich heute in Politik, Wissenschaft und Zivilgesellschaft mit Fragen globaler Gesundheit befassen, verfolgen andere Ziele. Pharmakonzerne, medizintechnische Unternehmen oder die Versicherungswirtschaft erhoffen sich neue globale Absatzmärkte. Sicherheitspolitiker dagegen sorgen sich eher darum, wie das Elend der anderen nicht zur Gefahr für das Eigene werden kann. Sie fragen nicht, wie ein würdevolles Leben für alle möglich wird, sondern wie man Seuchen eindämmen und sich auf künftige Gesundheitsrisiken vorbereiten kann. In großen Teilen der Politik scheint sich die Ansicht durchgesetzt zu haben, dass nur noch die Verwaltung von Krisen, nicht aber mehr deren ursächliche Bekämpfung möglich ist.
Und so kann die staatliche Sorge um Gesundheit unterschiedliche Motive haben – gute wie schlechte. Sie kann dem universellen Menschenrecht auf Gesundheit verpflichtet sein, aber auch nur den Schutz der eigenen Bevölkerung im Auge haben. Sie kann auf nachhaltige Vorsorge und Prävention drängen oder auch nur auf punktuelle Kontrolle und kurzfristiges Krisenmanagement. Sie kann das Ziel eines möglichst langen und gesunden Lebens für alle Menschen verfolgen oder auch nur den Interessen von Unternehmen dienen, die im Gesundheitsbereich lukrative Geschäftsmodelle sehen.
(Irr-)Wege öffentlicher Gesundheitsvorsorge
Öffentliche Gesundheitsvorsorge ist nicht davor gefeit, für ökonomische und machtpolitische Interessen instrumentalisiert zu werden. Das zeigt auch der Blick in die Geschichte. Noch zur Zeit der Weimarer Republik war das erklärte Ziel öffentlicher Gesundheitspflege nicht, für das Wohlbefinden der Menschen zu sorgen, sondern vielmehr die Leistungsfähigkeit der Bevölkerung zu sichern. Später kam die Sicherstellung von Wehrfähigkeit hinzu, schließlich die wahnhafte Idee einer nationalsozialistischen Rassenhygiene.
Während letztere zum Glück überwunden scheint, spielen wirtschaftspolitische Motive noch immer eine Rolle. Sie lassen sich auch in vielen entwicklungspolitischen Studien entdecken, die zur Legitimierung von Gesundheitsförderprogrammen deren volkswirtschaftlichen Nutzen hervorheben. Oder daran, dass Daseinsvorsorge an betriebswirtschaftlichen Effizienzkriterien – Bettenauslastung, gedeckelte Budgets, Zahl verteilter Prothesen etc. – ausgerichtet wird, die allesamt noch nichts über den Grad der Verwirklichung des Menschenrechts auf Gesundheit aussagen.
Und selbst bei der Bekämpfung von Pandemien taucht das ökonomische Kalkül wieder auf. Die „Internationalen Gesundheitsvorschriften“, die von der WHO verhandelt und schließlich 2005 völkerrechtlich bindend beschlossen wurden, wären nicht oder zumindest nicht so schnell zustande gekommen, wenn nicht der weltweite Verkehr von Gütern und Dienstleistungen, die Mobilität von Arbeitskräften und der Tourismus im Zuge der vorangegangenen SARS-Epidemie bedroht gewesen wären. Diese Vorschriften verpflichten die Staaten unter anderem zu Überwachungs- und Berichtsmaßnahmen, zu Einschränkungen von Flugbewegungen und Kontrollen an Häfen, um eine länderübergreifende Ausbreitung von Krankheiten zu verhindern.
Security first?
Vor diesem Hintergrund ist es nicht unproblematisch, wenn im Kontext von globaler Gesundheit heute verstärkt von „Health Security“ die Rede ist. Die Ebola-Krise von 2014 habe die Dringlichkeit des Bemühens um Gesundheitssicherheit noch einmal deutlich gemacht, betonen heute viele der Mitgliedsstaaten der WHO. Manche sehen in Gesundheitssicherheit gar die Voraussetzung für jegliche Gesundheitsförderung. Ein Paradigmenwechsel sei notwendig: Statt am Recht auf Gesundheit müsse sich globale Gesundheitspolitik künftig an der neuen Norm „global health security“ ausrichten.
Wer wäre in Zeiten wachsender Unsicherheit nicht für mehr Sicherheit? Angesichts einer aus den Fugen geratenen Welt ist das Bedürfnis nach Sicherheit absolut verständlich. Bei näherer Betrachtung aber wird der Sachverhalt komplizierter: Was wird unter Sicherheit verstanden? Wie wird Sicherheit definiert und wie soll sie geschaffen werden? All das ist unbestimmt und öffnet Tür und Tor für ganz unterschiedliche Strategien: Als 2006 eine Ausbreitung der Vogelgrippe nach Deutschland drohte, kam auch die Bundeswehr zum Einsatz. Zu Wasser, zu Lande und aus der Luft versuchte sie die Verbreitung des Vogelgrippevirus zu stoppen. Die Bilder von militärisch gesicherten Straßensperren erinnerten manch einen an längst überwunden geglaubte Formen kolonialer Seuchenmedizin, die mit einem „cordon sanitaire“, einer Art Isolationszone, die Wohngebiete der Kolonialherren von denen der Eingeborenen zu trennen versuchte.
Militär zur Gesundheitssicherung
Inzwischen ist eine Beteiligung von Militärs in der Seuchenbekämpfung nicht mehr ungewöhnlich. Auf dem Höhepunkt der Ebola-Krise verlangte die Hilfsorganisation „Ärzte ohne Grenzen“, die ansonsten jede Nähe zum Militär weit von sich weist, nach Unterstützung durch Soldaten. Die ursprünglich zivile Hilfe wurde zu einer fast schon martialisch anmutenden sicherheitspolitischen Intervention. Ebola schaffte es auf die Tagesordnung des UN-Sicherheitsrates, und zum ersten Mal in der Geschichte der Vereinten Nationen (UN) wurde mit der „UN Mission for Ebola Emergency Response“ eine Mission zur Bekämpfung einer Krankheit gebildet.
Seitdem diskutieren Experten in aller Welt über die Einrichtung von Notfallfonds, die Bildung „schneller Eingreiftruppen“, mitunter Weißhelme genannt, die Schaffung robuster Versorgungsstrukturen und resilienter Gesundheitssysteme sowie über die Notwendigkeit verbesserter Kommunikationswege. Um letztere schon mal einzuüben, simulierten die Gesundheitsminister der G-20-Staaten 2017 in Berlin die Abläufe, die zur Bekämpfung künftiger Pandemien notwendig sein werden. Das ist ohne Frage vernünftig; aber es ist eine nur instrumentelle Vernunft, die hier zum Ausdruck kommt. Eine Vernunft, welche mehr die Mittel, nicht aber die Ziele des Handelns reflektiert. Eine Vernunft, die nicht die Frage verfolgt, wie die Risiken an ihrem Ursprung zu bekämpfen wären, sondern wie mit künftigen Risiken so umzugehen ist, dass sie den Status quo nicht mehr bedrohen.
Reaktion auf alternativlose Folgen einer globalisierten Wirtschaft
Nicht die Marktradikalität mit all ihren negativen Auswirkungen auf die Lebensumstände und damit die Gesundheit der Menschen bestimmt heute die politische Agenda, sondern die Frage, wie man deren offenbar alternativlosen Folgen, dem wachsenden Bevölkerungsdruck, der Migration, der Verslumung der Städte und dem Ausbruch von Epidemien an der Oberfläche begegnen kann. Nicht die Geschäfte der weltweit boomenden Wirtschaftszweige, die auf den Abbau erschöpflicher Ressourcen ausgerichtet sind und immer mehr Menschen zur Abwanderung in unwirtliche und krank machende Lebensumstände zwingt, stehen zur Debatte, sondern die Frage, wie sich die daraus folgenden gesundheitlichen Probleme möglichst früh identifizieren und eindämmen lassen. Nicht die Praktiken der großen Nahrungsmittelkonzerne werden hinterfragt, sondern es werden Strategien entwickelt, um etwa der weltweit zunehmenden Fettleibigkeit medikamentös zu begegnen.
Mit der Ausrichtung von Politik am beschriebenen Sicherheitsdispositiv drohen grundlegende Menschenrechte an Bedeutung zu verlieren. Denn im Unterschied zu den Menschenrechten wird das Bemühen um Sicherheit nicht von der Idee der Universalität getragen. Wer von Sicherheit spricht, hat zuallererst die eigene Sicherheit im Blick, die an bestimmte Territorien oder Privilegien gebunden ist. Sicherheitspolitische Strategien zielen nicht unbedingt auf den Schutz aller oder gar derjenigen, die einer sozialen Sicherung am meisten bedürfen. In aller Regel geht es um die Absicherung von Besitzständen und einer privilegierten Lebensweise, die einige auf Kosten anderer führen.
Im Gegensatz zum vieldeutigen Begriff der Sicherheit sind Rechte normativ. In ihnen lebt der Anspruch auf Gleichheit selbst dann noch, wenn sie durch Machtinteressen gebeugt werden. Während die Anrufung der Menschenrechte deshalb immer auf eine Politik des Ausgleichs drängt, zielt die Logik von Sicherheit auf Abschottung.
Ausgleich statt Abschottung
Die Alternative zur Abschottung liegt in der Förderung sozialer Gerechtigkeit und demokratischer Partizipation, den beiden großen Säulen der 1978 in Alma-Ata verabschiedeten Primary-Health-Care-Strategie der WHO, die heute leider immer mehr in Vergessenheit gerät. Wie bedeutsam die Mobilisierung und Teilhabe zivilgesellschaftlicher Akteure in der Verwirklichung des Rechts auf Gesundheit jedoch ist, zeigte sich gerade auch in der Zurückdrängung von Ebola: Ohne die Aufklärungs- und Überzeugungsarbeit, die von Selbsthilfegruppen vor Ort geleistet wurde, ohne die Einbeziehung der Betroffenen, die allein in der Lage waren, in ihren jeweiligen Lebenswelten glaubwürdig aufzutreten, ohne das Engagement der Bevölkerung selbst, wäre auch der Einsatz der Helfer aus dem Ausland vergeblich gewesen.
Strategien, die auf Integration und Ausgleich setzen, gründen sich auf Beteiligungs- und Umverteilungsprozesse. Sie können nur dann erfolgreich sein, wenn sie mit den nötigen Ressourcen ausgestattet sind. Das Ziel sind funktionierende Formen öffentlicher Daseinsvorsorge, die allen, auch den Mittellosen, den Zugang zu einer angemessenen Gesundheitsversorgung garantieren. Weil arme Menschen bekanntlich die größte Krankheitslast tragen, ist ein solcher Solidarausgleich unerlässlich. Er existiert in steuerfinanzierten Gesundheitswesen ebenso wie in umlagefinanzierten gesetzlichen Krankenversicherungen.
Öffentliche Daseinsvorsorge global denken
Zu den großen Herausforderungen der Gegenwart zählt die Frage, wie sich soziale Sicherung über alle Landesgrenzen hinweg internationalisieren lässt. Mit Blick auf den erreichten Globalisierungsgrad ist es höchste Zeit, öffentliche Daseinsvorsorge global zu denken – auch in einem wohlverstandenen Eigeninteresse. Die soziale Verunsicherung, die Menschen gegenwärtig erleben, rührt nicht zuletzt aus dem ökonomischen Wettbewerb, der zwischen Staaten herrscht und weltweit zur Aushöhlung der Sozialpolitik geführt hat. Ohne eine internationale Finanzierung von sozialer Sicherung, ohne länderübergreifende Umverteilungsmechanismen, wird Daseinsvorsorge auch im nationalen Rahmen nicht dauerhaft zu verteidigen sein.
Denkbar ist beispielsweise die Schaffung eines „Internationalen Fonds für Gesundheit“, in den alle Länder je nach Wirtschaftskraft einzahlen und der allen je nach Bedarf zur Absicherung notwendiger Gesundheitsprogramme zur Verfügung steht. Eine solche „globale Bürgerversicherung“ verlangt keine schwerfällige bürokratische Struktur. Eine kleine Behörde, die wie der deutsche Länderfinanzausgleich nur das Bündeln und den Transfer von Mitteln organisiert, wäre ausreichend. Grundlage sollte ein Völkerrechtsabkommen sein, über dessen Einhaltung beispielsweise die WHO in Zusammenarbeit mit unabhängigen öffentlichen Institutionen vor Ort wacht. Als Vorbild könnte der Europäische Sozialfonds (ESF) dienen, der vor 60 Jahren gegründet wurde, um in den Bereichen Bildung, Unterstützung von Arbeitslosen und sozialer Dienste für einen Ausgleich zwischen den europäischen Regionen zu sorgen. Dieser hat gegenwärtig ein Volumen von 75 Milliarden Euro pro Jahr. Weit über 100 Millionen Menschen haben in den zurückliegenden Jahren vom ESF profitiert.
Mit Blick auf die Verhältnisse, die gegenwärtig in der Welt bestehen, mag ein solcher Ansatz utopisch klingen. Genau darum aber geht es: um eine Vision, die aus dem Elend herausführt und es nicht nur weiter verwaltet.
Aus: Dr. med. Mabuse, Zeitschrift für alle Gesundheitsberufe, Nr. 238 (März/April 2019), S. 38–41. www.mabuse-verlag.de
